PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU TĂNG KALI MÁU – NGUYÊN NHÂN – CHẨN ĐOÁN – Bệnh Máu Huyết Học

Biến đổi điện tim trong tăng kali máu xuất hiện sớm khi kali máu > 5,5 mmol/lít. Người ta sử dụng điện tim như là một phương pháp chẩn đoán sớm và theo dõi kết quả điều trị vì nó phản ánh khá nhậy bén và chính xác sự biến đổi của tăng kali máu (tuy nhiên hạ kali máu, điện tim lại rất ít có ý nghĩa).

Giai đoạn mức độ nguy hiểm tăng kali máu

Mức độ nặng của tăng kali máu biểu hiện trên điện tim có 4 giai đoạn

+ Giai đoạn 1: Nhịp tim chậm, trục có xu hướng chuyển trái vế Sóng T cao, nhọn, hẹp đáy, cân đối (T > 2/3R từ vế3 – Vế6)

+ Giai đoạn 2: PQ dài ra, QRS dãn rộng.

+ Giai đoạn 3: Giảm biên độ sóng p và sóng R, tăng biên độ sóng s gây cảm giác đáo ngược đoạn ST.

+ Giai đoạn 4: Nếu kali máu tiếp tục tăng sẽ dẫn đến điện tim có dạng hình sin, block bó His, hội chứng Adams – Stockes, rung thất và ngừng tim.

Thời gian điện tim chuyển từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4 có thể kéo dài nhiều giờ, nhưng cũng có thể rất nhanh trong vòng vài phút. Vì vậy, việc phát hiện và điều trị kịp thời tăng kali máu là rất quan trọng, nếu chờ đợi kết quả xét nghiệm điện giải thì thường là quá muộn.

Hình 22. Điện tim tăng kali máu: Sóng T cao, nhọn, hẹp đáy, cân đối.
(Kali máu 6 mmol/lit)


Hình 23. A: điện tim đồ bình thường; B: Điện tim tăng kali máu

1.2 Điện giải đồ

Nồng độ K+ máu > 5,5 mmol/1, nếu nồng độ K+ máu > 6,5 mmol/1 thì tính mạng bệnh nhân bị đe dọa.

1.3. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện rất muộn, do đó khi có triệu chứng lâm sàng mới được chẩn đoán và xử trí thì thường quá muộn.
+ Yếu cơ, mất phán xạ gân, đôi khi bị liệt.
+ Thờ ơ, lú lẫn, tâm thần.
+ Ngứa, tê, dị cảm, đặc biệt hay xuất hiện ở vùng quanh miệng và chi dưới.
+ Nôn mửa, ỉa chảy, đôi khi liệt ruột.

2. ĐIỂU TRỊ CẤP CỨU

2.1. Nguyên tắc:

+ Nếu K+ máu 5,5 – 6 mmol/1: Điều chỉnh bằng tiết chế, không đưa thêm K+ vào cơ thể, tăng thải kali qua đường tiểu và đường tiêu hoá.
+ Nếu kali 6 – 6,5 mmol/lít: Sử dụng thêm các thuốc làm giảm kali máu, chuẩn bị lọc máu.
+ Nếu K+ máu > 6,5 mmol/1 phải chỉ định lọc máu cấp cứu.

 

2.2. Phương pháp

Sứ dụng thuốc làm giảm kali máu

– Insuiin pha vào glucose 20% – 30% (Cứ 3 – 5 g glucose cho 1 đv insulin nhanh) truyền tĩnh mạch. Lượng glucose tối thiểu phải dùng là 50 – lOOg. Insulin có tác dụng chuyển kali từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào, do đó làm giảm kali máu. Cần loại trừ bệnh Addison trước khi dùng insulin, vì có thể gây hạ đường huyết tới mức nguy hiểm (bệnh nhân bị bệnh Addison thường có tình trạng hạ đường huyết mạn tính và tăng nhạy cảm với insulin).

Không nên dùng loại dung dịch glucose quá un trương (40 – 50%) vì khi truyền tĩnh mạch sẽ gây un trương dịch ngoại bào nhanh, làm mất nước tế bào, do đó kali từ trong tế bào ra ngoại bào làm tăng vọt kali máu gây nguy hiểm trước khi kali máu giảm.

– Bicacbonat 8,4%, dùng 50 inl cho mỗi lần, tiêm tĩnh mạch. Nên chọn tĩnh mạch lớn để truyền, cần thận trọng vì có thể gây quá tải natri. Thuốc gây kiềm hoá máu, có tác dụng chuyển kali từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào làm giảm kali máu.

Thuốc kích thích

– Thuốc kích thích p giao cảm (đặc biệt P2 như terbutaline) có tác dụng hoạt hoá “bơm Na+-K+-ATPase” làm giảm kali máuử Người ta chưa biết liệu tăng kali máu có làm tăng giải phóng các chất kích thích p giống như k,hi tăng kali máu làm tăng giải phóng insulin từ tuy hay không. Nếu nhịp tim bệnh nhân không nhanh > lOOnh/ph, không có tăng huyết áp thì có thể cho thuốc kích thích p2 giao cảm.

Đối kháng tác dụng

– Calci gluconat hoặc calci clorua 0,5 X 1 ống, tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút. Có thế nhắc lại sau 5 phút dưới sự giám sát của điện tim trên monitoring. Calci có tác dụng đối kháng với tác dụng của tăng kali máu lên tim. Chống chỉ định tiêm calci khi bệnh nhân đang dùng digitalis.

+ Nếu kali máu > 6,5 mmol/1, hoặc kali máu tăng đã gây biến đổi điện tim giai đoạn 3, 4 thì phải chỉ định lọc máu cấp cứu. Trong lúc chờ lọc máu cấp cứu vẫn phải tiếp tục dùng các biện pháp nội khoa để làm giảm kali máu, tránh nguy hiểm cho bệnh nhân.

Các biện pháp hạn chê tăng kali máu

– Không ăn các thức ăn có nhiều kali như thực phẩm khô, thực phẩm đóng hộp, hoa quả khô, nước quả ngâm…
– Không sử dụng các thuốc có kali như penicillin potasium, kali clorua, kaleorit…
– Cắt lọc, loại bỏ các ổ hoại tử, các ổ mủ, các ổ nhiễm khuẩn.
– Nếu có chảy máu đường tiêu hoá, cần loại nhanh máu ra khỏi đường tiêu hoá.

Các biện pháp loại kali ra khỏi cơ thể

– Sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu mất kali, tốt nhất là dùng lasix đường tiêm tĩnh mạch, nếu lượng nước tiểu tăng sẽ giúp thải kali qua nước tiểu và nếu lượng nước tiểu đạt > 500 ml nước tiểu/ngày thì nguy cơ tảng kali máu có thể được loại trừ.
– Sử dụng chất nhựa resonium trao đổi ion. Đây là các hạt nhựa gắn natri, khi uống vào ruột chúng nhả natri và gắn với kali không hồi phục, sau đó được đào thải theo phân ra ngoài, làm giảm hấp thu kali qua ruột. Thuốc của Pháp cổ biệt dược là Kayexalat, dạng bột trắng, mỗi ngày uống 20 – 30 g chia làm 2-3 lần.

3. MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý

3.1, Nguyên nhân tăng kali máu

+ Bệnh nhân vô niệu: Suy thận cấp, đợt tiến triển nặng của suy thận mạn, suy thận giai đoạn cuối.
+ Tốc độ tăng nhanh kali máu thường do các nguyên nhân nội sinh:
– Vô niệu không đào thải được kali.
– Do nhiễm toan nặng (H+ trao đổi với K+ làm kali từ dịch nội bào ra dịch ngoại bào, gây tăng kali máu).
– Tăng phá huỷ tế bào do nhiễm độc nội môi trong hội chứng ure máu cao hoặc trong cơ thể có ổ mủ, tế hào bị phá huỷ giải phóng ra kali. Chảy máu đường tiêu hóa, hồng cầu bị phân huỷ trong lòng ống tiêu hoá giải phóng nhiều kali.
– ứ nước nội bào (Na+ nội bào tăng gây chuyển kali nội bào ra ngoại bào).
– Nguyên nhân ngoại sinh: Do ãn các thức ăn có nhiẻu kali hoặc uống các thuốc có kali.

3.2. Một số yếu tố làm nồng độ kali máu khõng phản ánh đúng tổng lượng kali trong cd thể

90% tổng lượng kali trong cơ thể ở trong dịch lí nội bào. Chỉ có 10% tổng lượng kali là ở ngoại bào. Lượng dịch ngoại bào lại chỉ chiếm có 20% tổng lượng dịch cơ thể. Do đó, dịch nội bào chính là bể chứa kali. Khi tổng lượng kali của cơ thể không thay đổi. Chỉ cần một lượng nhỏ kali từ nội bào ra ngoại bào. Là có thể gây lảng nồng độ kali ở dịch ngoại bào và ngược lại. Trong điều kiện pH máu = 7,34 thì cứ tăng hoặc giảm 150 – 200 mmol tổng lượng kali. Nồng độ kali máu sẽ tăng hoặc giảm 1 mmol/lít.

– Nhiễm toan, giảm natri máu, tăng chuyển hoá protein, ứ nước nội bào. Các yếu tố trên gây chuyển kali từ dịch nội bào ra dịch ngoại bào làm tăng kali máu.
– Nhiễm kiềm, tăng natri máu, tăng glucose máu. Các yếu tố trên làm chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào làm giảm kali máu.